¿Cúal es tu nombre?
Escribe el nombre completo de la persona que asiste a la actividad, recuerda que si has iniciado sesión se cargarán automáticamente los datos de tu cuenta para ahorrar tiempo.
* Este campo es obligatorio
¿Cúal es tu Cédula de identidad?
Escribe el R.U.T. o R.U.N., de la persona que asiste a la actividad, sin puntos y con guión y dígito verificador, por ejemplo, 12345678-9.
* Este campo es obligatorio
¿Cúal es tu número de teléfono?
Escribe el teléfono, de la persona que asiste a la actividad, ingresa sólo 9 dígitos el código de país +56 ya está incluido automáticamente.
¿Cuándo naciste?
Coloca tu fecha de nacimiento y tu edad.
* Este campo es obligatorio
¿Dónde vives?
Coloca la dirección y comuna de la persona que asiste a la actividad.
* Este campo es obligatorio
¿Con quién vas?
La unidad es la entidad con quien va la persona que participa de la actividad.
Las unidades pueden ser Manada (niñas y niños entre 7 y 11 años), Compañía (niñas y jóvenes entre 11 y 15 años), Tropa (niños y jóvenes entre 11 y 15 años), Avanzada (jóvenes entre 15 y 17 años) o Clan (jóvenes entre 17 y 21 años).
Responsable a cargo es el o la adulta a cargo de la unidad durante la salida.
¿Cuál es tu sistema de salud?
Sistema de salud es el sistema de salud que cubre al participante de la actividad en caso de algún problema médico.
Elige un Sistema de salud de la lista puede ser FONASA, Isapre, Particular o Fuerzas Armadas.
Si seleccionas FONASA o Isapre en el campo Detalle sistema de salud debes indicar qué letra para FONASA o que Isapre específica es.
* Este campo es obligatorio
¿Cuál es tu tipo de sangre?
Coloque su tipo de sangre, esta información puede salvar su vida en caso de accidentes graves.
* Este campo es obligatorio
¿Tienes alergias?
Cuéntanos qué alergias tienes indica si son de medicamentos, alimenticias u otra alergia. Si no tienes alergias por favor indica no tengo.
* Este campo es obligatorio
¿Tienes antecedentes médicos?
Cuéntanos si tienes algún antecedente médico como operaciones o enfermedades crónicas. Si no tienes antecedentes médicos por favor indica no tengo.
* Este campo es obligatorio
¿Tienes algún tratamiento médicos?
Cuéntanos si tienes algún tratamiento médico que debas cumplir en caso de alguna situación que sufras. Si no tienes tratamientos médicos específicos que debas cumplir por favor indica no tengo.
* Este campo es obligatorio
¿Consumes algún medicamento?
Cuéntanos si consumes algún medicamento, dinos por favor el medicamento y los horarios en que debes consumirlos. Si no tienes consumes medicamentos por favor indica no consumo.
* Este campo es obligatorio
¿Cúal es tu dieta alimentaria?
Cuéntanos si tienes una dieta alimentaria especial.
* Este campo es obligatorio
En caso de emergencia ¿A quíen le avisamos?
Cuéntanos con quién nos comunicamos en caso de una emergencia. Dinos cúal es su nombre, su teléfono, y la relación o parentesco que tiene contigo.
* Este campo es obligatorio
¿Para dónde vamos y cuándo?
Entre los días
y
del mes de
del año
Cuéntanos el tipo de actividad que puede ser una salida (actividad por el día) o un campamento (por varios días). El nombre del lugar donde vamos, y el o los días entre los que se realizará la actividad, si la actividad es por un sólo día coloca el mismo día en ambos números.
* Este campo es obligatorio
¿Quién es tu apoderada (o)?
Cuéntanos sobre tu apoderada o apoderado, dinos su nombre, su correo electrónico para enviarle una copia de esta autorización, cual es su relación contigo y el número de su Cédula de identidad. Recuerda que además debes adjuntar un certificado que demuestre su relación contigo.
* Este campo es obligatorio
Tu apoderado (a) debe firmar la autorización.
Yo, apoderado de . autorizo para que participe en la actividad denominada , la que se efectuará entre los días y del mes de del año , en el lugar .
Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y bajo estricta recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o intervenciones quirúrgicas que fueran necesarias realizar.
Adicionalmente adjunto un certificado de nacimiento o tutela que certifica mi relación de guardián legal con la niña, niño o joven.
Si no visualizas el botón de enviar el formulario es porque no iniciaste sesión con usuario de la niña, niño o joven, de todas maneras puedes completar el formulario en PDF.